Статья / ВНЧС / Экспертное мнение
Болевой синдром ВНЧС: чья ответственность?
Интервью с врачом-неврологом
Е. В. Саксонова
к. м. н., член Общества специалистов по нервно-мышечным заболеваниям
— Насколько тесно связаны стоматология и неврология?

— Задумывались ли вы, что стоматолог, работая в ротовой полости, помимо зубочелюстной системы, непосредственно сталкивается со сложнейшей нейроанатомией лицевой области. Именно здесь сосредоточены важнейшие дистанционные рецепторы (слух, зрение, обоняние), органы дыхания и пищеварения. Ротовая полость буквально напичкана рецепторами различных модальностей, ноцицепторами. Рецепторы сенсорных нейронов широко представлены в слизистой рта, периодонтальной ткани. Причем это некапсулированные свободные окончания. Они очень чувствительны к давлению, термическим и химическим раздражениям. Поэтому вопросы деликатной работы в этой зоне и адекватного корректного обезболивания крайне важны. К тому же сложная система интеграции зубочелюстной системы, уникальность нейромоторного аппарата лица, 12 пар краниальных нервов, значимая функциональная нагрузка лицевой области — все это определяет высокий риск развития самых разнообразных патологических феноменов в области лица.

В апреле 2019 года в Москве состоялся курс профессора Джеффри Окесона, всемирно известного специалиста по вопросам орофациальной боли. На протяжении всего курса доктор Окесон не уставал повторять, что

более 60 процентов болевых синдромов в орофациальной области не имеют никакой связи с зубами и патологией прикуса, а являются компетенцией невролога.


Наша многолетняя клиническая практика лечения реферативных пациентов с лицевой болью подтверждает этот постулат.


— Какие боли могут стать показанием для направления к узкопрофильному специалисту?


— Причинами боли в лицевой области могут быть поражение краниальных нервов и всеми любимая тригеминальная невралгия, гипертонус жевательных мышц с болезненными триггерными уплотнениями, дисфункция височно-­нижнечелюстного сустава, контрактура мимических мышц, иррадиирующие боли из окружающих областей и т. д.

Растет количество психогенных болевых феноменов, в основе которых нередко лежат и рентные установки — стремление к получению моральной или материальной выгоды, манипулирование стоматологом.

Ежедневно мы выявляем нейропатическую, невралгическую, атипичную персистирующую, миофасциальную боль у наших пациентов.

В то же время именно врачу-­стоматологу первому приходится сталкиваться с пациентом, страдающим болью в лицевой и ротовой зоне.

И основная задача врача —
исключить весь спектр причин именно одонтогенной боли.

И если одонтогенная боль исключена, дальнейшую курацию и проведение дифференциального диагноза осуществляет невролог, занимающийся проблемой боли в лице. Также оправданна настороженность коллег-­стоматологов по поводу и неболевых феноменов. Так, опытные врачи обращают внимание на симметрию лица, наличие избыточных движений лицевой мускулатуры, функцию жевательного аппарата и психоэмоциональное состояние пациента.

На лекциях я нередко привожу историю пациентки, которая, приехав к своему стоматологу на профилактический осмотр, получила от него рекомендацию немедленно обратиться к неврологу. Пациентка в тот же день, ничего не понимая, приехала ко мне. При осмотре была выявлена прогрессирующая асимметрия рта, которая абсолютно ее не беспокоила. Провели МРТ головного мозга, наши догадки подтвердились: опухоль головного мозга. Пациентку прооперировали в НИИ имени Бурденко. Все прошло благополучно, без осложнений. И я не устаю повторять, что
своей жизнью она обязана своему стоматологу, который вовремя заметил дефект и направил к специалистам.


— На ком лежит ответственность за лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС?

— Стоматология уже давно вышла за свои «шестисантиметровые границы зубочелюстной системы».

В последние 10 лет наблюдается стремительный рост интереса стоматологов к проблемам ВНЧС, скоординированной работе жевательных мышц. Нередко осложнением стоматологического лечения является развитие миофасциального болевого синдрома лица. Длительное пребывание в антифизиологической позе с раскрытым ртом, микротравматизация собственно жевательных мышц, психоэмоциональное состояние пациентов вызывают формирование мышечного спазма и развитие боли. Типичной жалобой этих пациентов будет постоянная ноющая боль в области височно-­нижнечелюстного сустава, усиливающаяся при артикуляции, жевании. Часто пациенты указывают на утомление и напряжение в нижней трети лица. Нередко отмечается массивность нижней трети лица за счет гипертрофии собственно жевательных мышц. При пальпации выявляются гипертонус жевательной и височной мышцы, болезненные уплотнения в толще мышцы. Формируются триггерные точки — курковые зоны, при пальпации которых возникает нестерпимая боль — симптом «прыжка». Пальпировать необходимо не только собственно жевательные, но и височные мышцы, мышцы дна полости рта, перикраниальные мышцы. Триггер всегда иррадиирует, то есть боль распространяется. Это важная его характеристика.

Для подтверждения клинического диагноза мы проводим электромиографию жевательных мышц, оцениваем их тонус, максимальное усилие, симметричность жевания. Получение количественных электромиографических показателей необходимо также для динамического наблюдения и оценки эффективности терапии.

На начальном этапе, как правило, пациенты самостоятельно прибегают к приему НПВС для купирования болевого синдрома, но в долгосрочной перспективе такое симптоматическое лечение не оправдано.


— Что же поможет снять болевой синдром ВНЧС?


— Долговременный терапевтический эффект дает совместная работа со стоматологами и корректно проведенная шинотерапия. В нашем неврологическом арсенале методом выбора при подтвержденном миофасциальном синдроме является

локальная миорелаксация жевательных мышц с помощью инъекций ботулинического нейропротеина
(БТА).

Препарат действует на уровне пресинаптической мембраны АЦХ-синапса. Механизм действия состоит из нескольких этапов. Тяжелая цепь связывается с холинергической терминалью, попадает в синапс. Легкая цепь выходит в цитоплазму и расщепляет транспортный белок sNAP‑25. Он необходим для транслокации нейромедиатора, обеспечивающего сокращение мышцы-­ацетилхолина. В результате транспортный белок заблокирован, АЦХ не попадает в синаптическую щель, поток импульсации от нерва к мышце снижен. С течением времени отрастают дочерние аксональные отростки и передача импульса возобновляется.

Действие БТА начинается, как правило, через 7−14 дней с развитием максимального эффекта к концу первого месяца. Длительность эффекта вариабельна и составляет в среднем четыре — шесть месяцев. Доказанный обезболивающий эффект ботулинического токсина связан не только с контролируемой миорелаксацией. Так, снижается уровень синтеза провоспалительных нейромедиаторов, сужается поток патологических импульсов в ЦНС, уменьшается периферическая сенситизация ноцицепторов в мышцах.

Краткосрочные цели ботулинотерапии при МФБС — уменьшение боли, нормализация жевания, долгосрочные — нормализация функции ВНЧС, снижение гипертонуса мышц, предотвращение развития фиксированных контрактур, попытка избежать или отодвинуть сроки интраартикулярных вмешательств.

Для уменьшения проприоцепции и снижения чрезмерной нагрузки на жевательные мышцы также применяются разобщающие каппы.

Сроки ношения зависят от клинической картины, но, как правило, не превышают 14 дней. За этот период жевательная мускулатура может прийти в нормальный тонус и пациент почувствует клинический эффект. Более длительное ношение капп, по нашим данным, нецелесообразно. Для пролонгированного эффекта приоритет все же за ботулинотерапией.

Нередко заключительным этапом является дальнейшее восстановление правильной окклюзии с помощью корректной ортопедии. И долговечность ортопедических конструкций также может быть контролируемой с помощью разовых инъекций БТА.

Среди противопоказаний к ботулинотерапии можно отнести беременность пациента и рядневрологических миастеноподобных заболеваний.

Сама процедура и техника введения препарата, расчет эффективной дозы, протокол инъекций более 10 лет назад разработаны нашей научной группой в ЦМСиН. За эти годы обучены сотни докторов, проведены десятки конгрессов, мастер-­классов, тысячи пациентов получили лечение труднокурабельных заболеваний.


— Какое, по вашему мнению, влияние оказывает бруксизм на диагностику ВНЧС?


— Под бруксизмом мы понимаем парафункциональную активность жевательных мышц, характеризующуюся сжиманием челюстей, скрипом зубов или ритмичными движениями, напоминающими пережевывание.
Внеротовыми клиническими маркерами бруксизма являются мышечно-­суставной болевой синдром, головные и лицевые боли, утомление и напряжение в нижней трети лица. Нередко отмечается массивность нижней трети лица за счет гипертрофии собственно жевательных мышц, при пальпации — гипертонус жевательной и височной мышцы, выявляются болезненные уплотнения в толще мышцы.

При обследовании необходимо обращать внимание на асимметрию лица, состояние жевательных мышц в покое и при стискивании зубов, объем активных движений нижней челюсти, расстояние между резцами при открывании рта, траекторию движения нижней челюсти, мандибулярный рефлекс, объем активных движений мимической мускулатуры. В идеале необходимо оценивать и состояние опорно-­двигательного аппарата: выявление биомеханических нарушений статики — сколиоза, асимметрии плеч, стояние ключиц, лопаток, скошенного таза, выявление функцио-
нально «короткой ноги». Немаловажной является оценка личностных особенностей пациента. Разработаны шкалы, опросники, направленные на выявление скрытой депрессии, тревожных расстройств. Теория стресс-­менеджмента, получившая широкое распространение благодаря работам Рудольфа Славичека, не теряет своей актуальности.

Золотым стандартом диагностики бруксизма является все же полисомнография,


дающая полное представление об активности головного мозга, стадийности сна пациента, электромиографической активности жевательных мышц и других параметрах. На ЭМГ выявляется повышенная активность мышц челюстей, которая сочетается с появлением К-комплексов и частичным пробуждением. Бруксизм возникает как во время non-­REM, так и в фазе REM-сна.

При тяжелых формах бруксизма необходима медикаментозная поддержка. Пожалуй, самым безопасным и эффективным методом лечения является ботулинотерапия жевательных мышц. Данный метод пришел из неврологической практики лечения двигательных расстройств. Ботулинический нейропротеин является золотым стандартом лечения дистонических феноменов в области лица.

В заключение хочу пожелать читателям уверенности в своей команде и выбранной тактике лечения. Мне импонирует поддерживаемая многими стоматологическими клиниками стратегия междисциплинарного подхода. Именно командное взаимодействие обеспечивает качественное оказание помощи пациенту с трудным диагнозом.